Comment faire la différence entre les douleurs articulaires et la fibromyalgie ?
L’examen clinique est très différent, la fibromyalgie touche les zones d’insertions tendineuses et non directement l’articulation, si l’examen clinique n’est pas suffisant, les examens d’imagerie montreront précisément s’il existe ou non une atteinte articulaire (dans la fibromyalgie, absence d’atteinte du cartilage, pas de gonflement de la synoviale….)
Comment expliquer les douleurs articulaires ? Comment les traiter (autrement que par la cortisone) ?
Il s’agit de douleurs des tendons, des synoviales ou des ligaments, structures qui ne se voient pas sur les radios. C’est une source de gène importante dont le mécanisme n’est pas univoque. Les douleurs peuvent provenir de véritable arthrite (proche des autres polyarthrites), d’atteinte osseuse fortement suspectée d’être d’origine vasculaire (nécrose de l’os comme la nécrose des doigts), de calcifications avec réaction inflammatoire (calcinose), de tendinites souvent très particulières.
La première orientation vient de la clinique puis l’imagerie peut aider, radiographies simples voire ECHO ou IRM selon les cas de figures.
Puis, bien sûr le traitement est à discuter en fonction de ces différentes données et peut appeler des molécules très différentes selon les mécanismes suspectés. Seul un avis spécialisé peut amener un traitement approprié à chaque malade.
Les crampes sont-elles rapport avec la sclérodermie ?
Les crampes sont regroupées dans les douleurs musculaires. Ce n’est pas exceptionnel dans la sclérodermie. La physiopathologie des crampes est extrêmement complexe, compliquée. Il peut y avoir plusieurs causes comme les troubles métaboliques, le manque de magnésium, de calcium ou des pathologies musculaires.
Peut-on utiliser l’acide hyaluronique ?
L’infiltration d’acide hyaluronique se fait pour améliorer le fonctionnement d’une articulation douloureuse et inflammatoire. C’est un geste spécialisé qui doit être fait par un professionnel dans le respect strict des règles d’asepsie. L’effet bénéfique sur l’arthrose (usure de l’articulation, souvent compliquée d’inflammation) est retardé, généralement quelques semaines à quelques mois, et entraîne une économie d’hospitalisations. Il s’épuise en six mois. L’acide hyaluronique de haut poids moléculaire (Hylan°) disponible dans certains pays n’apporte pas d’avantage par rapport à l’acide hyaluronique standard (Hyalgan°). Les effets secondaires sont réduits, et avec une bonne technique d’asepsie le taux d’infection est de l’ordre de 1 pour 10 000. On n’a pas de littérature pour documenter l’effet dans la sclérodermie. Donc la ou les infiltration(s) d’acide hyaluronique dans une localisation de sclérodermie à la cheville doit être considérée comme atypique et réservé à des cas d’exception. Est-ce risqué ou pas ? NON pour les lèvres.
Que faire en cas d’algodystrophie ?
L’algodystrophie est difficile à traiter mais guérit toujours quant à elle. De la physiothérapie (bains, chauds, froids, …) sont souvent proposés en phase chaude, un traitement par bisphophonates est aussi souvent proposé en phase chaude également, parfois d’autres traitements donnés en rhumatologie ou dans des centres de la douleur (kétamine…) mais selon les stades évolutifs.
Articulations et sclérodermie.
Les articulations sont souvent douloureuses (les médecins appellent cela arthralgies) mais peuvent être carrément enflammées (ce sont alors des arthrites) ; cela peut toucher une seule articulation (mono-) ou un petit nombre (oligo-) ou un grand nombre (polyarthrite). Les polyarthrites sclérodermiques siègent souvent aux racines des doigts comme dans d’autres connectivites, elles sont symétriques et ciblent volontiers les articulations des doigts sur les mains (métacarpophalangiennes). Une telle inflammation se traite par anti-inflammatoires, médicaments immuno-modulateurs et anti-douleurs.
Les myalgies ont-elles un rapport avec la sclérodermie ?
Des douleurs musculaires appelées myalgies sont très fréquentes et vont souvent de pair avec les douleurs articulaires et tendineuses. Elles ne sont pas graves et ne vont pas perturber le fonctionnement ou la force du muscle. A ce stade, seuls des antalgiques, voire ponctuellement de petites doses d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens, peuvent être proposés.
Existe-t-il un risque de myosite ?
Il existe par contre une complication musculaire inflammatoire appelée myosite, rare (environ 5% des cas) au cours de la sclérodermie systémique, avec de possibles douleurs, mais surtout une faiblesse avec perte de force (incapacité à monter les escaliers ou à se lever sans s’aider des bras d’une chaise par exemple). Les myosites surviennent en règle générale au cours des premières années d’évolution de la sclérodermie systémique, plus fréquemment dans les formes diffuses et œdémateuses de la maladie. Rarement, l’atteinte musculaire peut intéresser les muscles de la déglutition et entraîner des fausses routes. Biologiquement, il existe le plus souvent une élévation des enzymes musculaires, les créatine phosphokinases (CPK), détectée sur la prise de sang. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) va montrer des zones inflammatoires dans les muscles. Une biopsie peut être nécessaire et cette situation est une des rares où l’on conseille alors d’utiliser les corticoïdes de façon transitoire en association à un traitement de fond, le plus souvent du méthotrexate.
Depuis quelque temps, j’ai une aponévrosite au talon (apparemment il s’agit d’une sorte de tendinite). Est-ce que cela a un rapport avec la sclérodermie ?
L’aponévrosite, ou inflammation du coussinet plantaire, n’est pas un signe particulièrement lié à la sclérodermie. Dans les formes sévères et traînantes, on peut être amené à rechercher un autre rhumatisme associé. Il faut par contre se méfier de certains médicaments qui peuvent induire des tendinites : antibiotiques (famille des quinolones utilisés dans les infections urinaires), hypocholestérolémiants…
Le plus souvent, il s’agira d’une atteinte mécanique, qui justifie des moyens locaux (talonnette) et ultrasons.
J’ai des douleurs sous les pieds lors de la pression du pied sur le sol, à quoi cela est dû ?
La consultation d’un spécialiste ou d’un podologue devrait aider à faire un diagnostique, lequel commandera le traitement. Dans la sclérodermie, il peut survenir des calcinoses plantaires douloureuses, des inflammations des articulations (arthrites) ou tendons (tendinites) voire des gaines de glissement (bursites) des pieds ; il peut arriver aussi une statique des pieds et un effondrement de l’arche antérieure des têtes des métatarsiens qui est la conséquence la plus courante. Cela donne un durillon d’appui à l’aplomb des 2ème et 3ème métatarsiens. Parfois, cela comprime le nerf entre les deux avec des douleurs électriques qu’on appelle maladie de Morton. Une semelle spéciale avec une barre d’appui en arrière de la tête des métatarsiens est utile pour remettre le pied en bonne position.
Y a-t-il une atteinte des tendons ?
Pour l’atteinte des tendons, qui fait partie de la maladie, des traitements et une kinésithérapie sont utiles. Le Plaquénil° est le traitement de base, couplé aux anti-douleurs et si besoin aux anti-inflammatoires (dont il faut surveiller la tolérance par l’estomac, l’intestin et les reins). Le Méthotrexate° et le Cortancyl° sont deux traitements renforcés possibles qui sont efficaces, mais qui demandent des précautions complémentaires. Les lancements dans les doigts et les joues font partie de la maladie. Le pronostic des atteintes tendineuses est généralement assez bon sous traitement, mais il faut bien appliquer la kiné pour limiter les ankyloses (il y a un risque de rétraction ou de perte de mobilité).
Je suis atteinte de douleurs palindromiques et je voudrais savoir s’il y a un rapport avec la sclérodermie ?
Qu’est-ce qu’une douleur palindromique ? Nous connaissons le rhumatisme palindromique qui est caractérisé par des douleurs brèves, qui se déplacent, qui durent quelques jours puis disparaissent complètement. Il est classique de constater que cela que cela peut évoluer vers une maladie comme la polyarthrite rhumatoïde.
Pour cette malade, cela pourrait être une forme débutante d’un rhumatisme inflammatoire indépendant ou associé à la sclérodermie, il faut surveiller cliniquement, biologiquement voire radiographiquement l’évolution pour définir si à un moment cet état “pré-pathologique” évoluera vers une forme plus complète de rhumatisme.
La polyarthrite peut-elle être associée à une sclérodermie systémique ?
C’est une des problématiques de l’atteinte articulaire. Il peut y avoir deux cas : soit c’est une association entre la sclérodermie et une polyartrique rhumatoïde, soit c’est la sclérodermie qui apporte une polyarthrite.
Au niveau de la thérapeutique, il y a des traitement symptomatiques de forme non-stéroïdienne qu’on essaie quand même d’éviter à cause de leur toxicité digestive qui ne fait pas bon ménage avec la sclérodermie. L’autre traitement symptomatique, c’est la cortisone, à utiliser également avec prudence et à faible dose (à forte dose elle est suspectée de pouvoir entraîner des problèmes d’hypertension et de crise rénale). A petites doses, elle peut être intéressante pour réduire l’inflammation et les douleurs ! L’intérêt c’est d’associer à ces traitements, un traitement- de fond, mais sans vraiment d’études spécifiques à la sclérodermie systémique ou de recul, on utilise le traitement de la polyarthrique rhumatoïde, le Méthotrexate ® (par voie sous-cutanée plutôt que par comprimé pour une meilleure absorption digestive). Ce traitement permet de réduire la prise de corticoïdes et on pense qu’il peut y avoir d’autre effets en particulier sur la peau).
Quand on a mal aux articulations et que l’on n’a pas pu réagir au traitement de fond, que reste-t-il comme traitement ?
Nous sommes contre les ainti-inflammatoires que ce soit des anti-inflammatoires AINS (non stéroïdiens) ou non corticoïdes, car ils sont toxiques pour tout le tube digestif. Ils aggravent les troubles œsophagiens. De plus, il y a un cycle ntéro-hépathique, (c’est-à-dire que de l’intestin grêle, ça va vers le foie, vers la bile, vers le tube digestif, puis c’est absorbé) ; d’une part, ça augmente la perméabilité intestinale, cela favorise, les translocations bactériennes (passage de bactéries du tube digestif vers les organes à distance par le biais des ganglions mésentériques) a fortiori s’il y a pullulation.
Concernant la douleur, il faut préciser aussi que la douleur constitue un stress et que le stress augmente la douleur. Les douleurs chroniques peuvent entraîner une modification des voies de la douleur qui font que l’on ne va plus “tamponner” sa douleur, mais développer une hyper sensibilité centrale. Au bout d’un moment, il y a un phénomène de chevauchement et l’on se pose la question de savoir, si c’est la maladie qui évolue ou si c’est le stress induit par la maladie ou l’environnement qui accentue la douleur.
Lorsqu’il y a des douleurs articulaires inflammatoires, avec un déverrouillage le matin, avec éventuellement des gonflements, des synovites (des douleurs quand on appuie, donc polyarthrites), on est contraint alors de donner de faibles doses de corticoïde. On peut y associer le méthotrexate comme dans la polyarthrite rhumatoïde (on le prend toutes les semaines avec, en plus des vitamines). Cependant, il arrive que ces corticoïdes aient du mal à soulager les douleurs, même à une dose de 10 mg, c’est à ce moment-là que l’on peut envisager une thérapeutique un peu plus agressive, soit de changer d’immunosuppresseur ou de tester des biothérapies. On n’utilise pas des Anti TNF qui ne semblent pas avoir d’effets intéressants dans la sclérodermie, mais plutôt le Rituximab qui est un anticorps qui cible le lymphocyte B. Bien qu’il n’ait pas été démontré qu’il fasse du bien, il peut néanmoins aider à contrôler l’atteinte articulaire inflammatoire chez certains malades. Bien qu’il soit en général utilisé lors d’un essai thérapeutique, on peut également l’utiliser le Tocilizumab, qui bloque l’action des récepteurs de l’interleukine 6.
Si la question est : Si l’on a été au bout de tout cela et qu’il y a toujours une atteinte articulaire sévère, que doit-on faire ? Dans ce cas, il est nécessaire de revenir aux fondamentaux, à savoir, s’assurer que l’on est bien face à une sclérodermie isolée, que le patient n’a pas autre chose comme la goutte, la chondrocalcinose articulaire, qui sont des maladies fréquentes, mais qui se traitent de façon différentes. Par ailleurs, il peut y avoir d’autres maladies articulaires intriquées avec la sclérodermie, telle que la polyarthrite rhumatoïde. Si l’on a rien trouvé d’autre, à ce moment-là on a recours aux immunosuppresseurs, mais on évite de donner des anti-inflammatoires non stéroïdiens, car ils auront des effets secondaires difficilement acceptables dans la sclérodermie. C’est un peu au cas par cas, on reprend le dossier, on en discute, on change d’immunosuppresseur, on peut donner de l’azathioprine par exemple. Il arrive aussi que l’on fasse quelquefois uniquement des infiltrations lorsque c’est juste une articulation qui fait souffrir.
Lorsque l’on a de l’ostéoporose et des calcinoses, quel traitement doit-on privilégier ?
L’ostéoporose est un peu plus présente auprès des patients atteint de sclérodermie que dans le reste de la population. Les facteurs expliquant cela ne sont pas encore très bien compris. Peut-être que certains médicaments tels que les IPP ou les troubles digestifs, pourraient favoriser cela. Une chose est sûre, c’est que les traitements que l’on peut proposer dans l’ostéoporose sont différents de ceux proposer pour les calcinoses, mais il n’a pas été démontré, à ma connaissance, que les traitements de l’ostéoporose aggraveraient les calcinoses. Dans ce cas-la, cela relève d’un médecin rhumatologue (spécialiste des os) qui fera du cas par cas et il adaptera son traitement en fonction de l’historique médical du patient. Il disposera à cet effet de 5 alternatives de traitement et s’il est avéré que l’une d’elle aurait une incidence sur les calcinoses, il pourrait alors changer son traitement
Comment faire de la rééducation, de la kinésithérapie lorsqu’on a mal dans les muscles, les articulations, etc. ?
On est complètement persuadé de l’intérêt de l’approche rééducative dans le traitement des douleurs chroniques. La reprise de la rééducation fonctionnelle est essentielle, soit avec l’aide d’un kinésithérapeute, soit par l’activité sportive personnelle, qui est recommandée et dans ce cas-là, il est important dans le cadre de l’éducation thérapeutique, d’aider le patient à gérer ses médicaments antidouleurs en fonction de l’activité physique.
Il est donc conseillé aux patients de prendre un antalgique dosé à 1 g, une demi-heure à une heure avant l’effort. Une ordonnance de rééducation faite à l’intention du kiné peut également comporter la prescription de la prise d’un antalgique avant les séances..
