Autour de la maladie

La sclérodermie est-elle une maladie héréditaire et/ou génétique ?

L’hérédité génétique et le facteur familial, en valeur absolue, n’est pas d’un risque élevé (inférieur à 1 %), mais les causes du facteur familial sont multiples (génétiques, mais aussi de par l’environnement partagé) .

Probablement oui, mais actuellement il n’existe qu’un faisceau de preuves et pas de certitude absolue.

En effet : 1°) La fréquence des formes familiales de sclérodermie est très faible de l’ordre de 1 à 2% alors que dans d’autres maladies voisines comme le lupus c’est 10%. Néanmoins, on retrouve de temps en temps dans la famille des sclérodermiques, des personnes atteintes d’autres maladies auto-immunes

2°) Certaines patientes évoluent dans leur vie de façon singulière et font des connectivites successives, par exemple lupus puis sclérodermie, dermatomyosite puis sclérodermie, etc. comme s’il y avait un déterminant génétique commun à toutes ces maladies.

3°) Il y a une tribu d’indiens en Amérique où la fréquence de la sclérodermie est 25 fois plus forte que dans la population standard

4°) Aucun lien entre la sclérodermie et les groupes sanguins n’a été mis définitivement en évidence jusqu’ici. Il y aurait donc seulement une prédisposition génétique, mais ce n’est pas retrouvé dans toutes les populations. Elle existe, mais elle n’est pas aussi forte qu’on peut le croire

L’anémie peut-elle être une conséquence de la sclérodermie ?

L’anémie par manque de fer peut parfaitement être la conséquence de la sclérodermie et même parfois révéler la maladie. Elle résulte du saignement digestif au niveau de l’œsophage, de l’estomac ou de l’intestin. Dans la sclérodermie, on connaît bien les dilatations des petits vaisseaux de la peau qu’on appelle télangiectasies. Il peut y avoir également des télangiectasies internes, dans le tube digestif, entraînant la perte de sang et de fer. La moelle des os a besoin de fer pour fabriquer de nouveaux globules rouges. Si elle en manque à cause des saignements digestifs qui font perdre du fer, elle fabrique des globules trop petits et pas assez chargés en hémoglobine, c’est l’anémie ferriprive.

Existe-t-il une sclérodermie sans anticorps ?

Les anticorps font défaut dans un quart des sclérodermies authentiques. Si la peau est sclérodermique et l’intestin atteint de troubles moteurs caractéristiques, c’est très probablement le bon diagnostic. Les anticorps ne suffisent pas au diagnostic. Il faut aussi que le médecin constate une peau sèche et épaissie et les autres manifestations caractéristiques de la sclérodermie. Il existe dans la sclérodermie une forme rare : des malades qui n’ont pas d’atteinte de la peau. Mais ils ont une atteinte typique des organes internes du corps. Donc la biologie n’est que d’un faible appoint diagnostique.

Les anticorps ne sont que des marqueurs de la tendance d’une personne à faire des réactions auto-immunes, ils n’ont pas d’action directe sur les tissus. Ne pas en avoir n’implique pas forcément une maladie moins grave.

La sclérodermie a-t-elle des conséquences sur l’audition ?

Effectivement, on constate plus souvent que chez les non-sclérodermiques des problèmes d’oreilles internes chez les patients atteints de sclérodermie : baisse d’audition globale ou prédominante sur certaines fréquences (hypoacousie), troubles de l’équilibre (vertiges) et bruits sifflants ou ronflants plus ou moins continus dans les oreilles (acouphènes). L’atteinte des petits vaisseaux des oreilles est probablement en cause, mais nous ne disposons aujourd’hui d’aucune étude quant au traitement de celle-ci. Les traitements ORL standard et les appareillages sont donc possibles. Parmi les médicaments, on a peu de produits suspects d’être coupables de ces problèmes d’oreilles ; le Plaquénil ne donne qu’exceptionnellement ce type d’effets indésirables, de même que les autres traitements (à noter cependant que certains antibiotiques, les aminosides, ont une toxicité ORL connue en cas d’utilisation prolongée).

Peut-on encore parler de CREST syndrome avec une apparition de fibrose pulmonaire ?

Non, en principe le CREST ne comporte pas de fibrose pulmonaire. On tend à abandonner le cadre clinique ” CREST “ pour la nouvelle classification qui est plus fiable. En effet, on s’est aperçu que les calcinoses peuvent s’observer dans tous les cadres de sclérodermies, il en est de même pour les télangectasies, donc ces éléments ne sont pas de bons descripteurs des formes variées de la maladie.

L’évolution du CREST (appelé sclérodermie systémique limitée) est une évolution longue et dont le terme n’est pas facile à fixer, car certains malades voient leur sclérodermie se calmer et s’éteindre au bout d’une dizaine d’années (ils gardent évidemment les séquelles cutanées, articulaires, tendineuses, osseuses, les calcinoses, etc. qu’ils ont accumulés durant leur maladie), mais certains autres moins chanceux continuent à voir leur  sclérodermie produire des problèmes.

Les médecins ont longtemps considéré que la  sclérodermie systémique limitée ne posait que des problèmes fonctionnels et que le pronostic vital n’était pas en jeu chez ces malades ; puis ils se sont rendus compte que l’hypertension pulmonaire (HTAP) pouvait apparaître tardivement (entre la cinquième et la quinzième année en gros) et poser des problèmes graves.

Donc le pronostic dépend de la surveillance et il est maintenant recommandé de faire aux patients atteints de sclérodermie systémique limitée une échographie cardiaque annuelle comme à toutes les autres sclérodermies systémiques de façon à dépister une HTAP précocement et à la traiter le cas échéant. Il y a aussi l’atteinte digestive qui peut évoluer lentement et les patients ont régulièrement des problèmes de reflux œsophagien imposant un traitement anti-acide, et parfois davantage de problèmes digestifs, voire urinaires ou autres.

On s’intéresse donc au pronostic à long terme des  sclérodermies systémiques limitées et on a beaucoup de surveillance et de traitements à proposer à ces malades pour améliorer leur état de santé.

Cet accompagnement se fait durant des années parce que la sclérodermie systémique limitée (anciennement dénommée CREST) est chronique et difficile à gérer, notamment au niveau des séquelles des mains qu’elle provoque.

La fatigue est intense et permanente dans la sclérodermie, que peut-on faire pour lutter contre elle ?

Tous les sclérodermiques du monde entier indiquent qu’ils ressentent de très nombreux coups de pompe. La fatigue est fréquente dans la sclérodermie comme dans beaucoup d’autres maladies, notamment celles du système immunitaire.

Il y a très peu de maladies qui ne donnent pas de fatigue. Il est donc difficile pour un médecin de diagnostiquer une maladie pour une fatigue isolée. La fatigue est une conséquence de l’activation du système immunitaire. Il arrive souvent des poussées de fatigue, qui peuvent durer très longtemps. (ex : le syndrome de fatigue chronique qui peut être associé à la fibromyalgie – douleurs senties dans certains endroits du corps). Souvent associées la sclérodermie et la fibromyalgie comme avec les maladies auto-immunes, c’est une association, mais par une conséquence.

Il faut comprendre que la capacité de travail est réduite, car le corps est occupé à lutter contre une maladie et les organes ne fonctionnent plus à 100 %. De petits temps de repos sont alors bénéfiques et il est parfois utile pour se défatiguer d’avoir un exercice physique de faible intensité (la marche ou la natation par exemple).

Il faut toutefois faire attention au repos excessif au lit qui ne peut qu’aggraver cet état de fatigue. Il faut aussi dire que la fatigue est une sensation non spécifique que l’on peut observer dans n’importe quelle maladie, mais qui est très souvent la conséquence d’une angoisse ou d’une dépression. Pas de traitement miracle sauf s’il y a une anémie.

Une guérison totale est-elle possible ?

Les cas de guérison totale sont connus, mais ils sont rares (entre 1% et 5%). En effet, ils sont définis de façon rigoureuse comme la disparition totale et définitive de tous les signes de la maladie y compris la sclérose de la peau, les troubles trophiques et le reste, même les auto-anticorps. Ce qui est beaucoup plus fréquent, c’est la rémission de la maladie avec arrêt de progression de la sclérose de peau, amélioration du Raynaud, assouplissement des doigts, et stabilisation des signes digestifs et respiratoires sous traitement. Plus de la moitié des sclérodermiques sont dans ce cas avec les traitements actuels. Cela ne veut pas dire qu’ils sont lâchés dans la nature ! On les suit régulièrement et ils font l’objet d’un bilan annuel adapté à leur maladie. Nous voyons beaucoup de ces malades dont les bilans sont bons, identiques d’une année sur l’autre.

Rapport entre lymphome et sclérodermie ?

Le lymphome est une prolifération d’une famille de globules blancs issus de la lymphe et des ganglions, d’ou leur nom “lymphocytes”. C’est une maladie difficile à traiter, certains lymphomes sont sensibles à la chimiothérapie, d’autres moins. De nouveaux traitements par anticorps sont apparus récemment dans ce domaine, mais ils ne concernent qu’une partie des lymphomes. L’association d’une sclérodermie à un lymphome est rare mais bien connue ; on sait qu’il y a une petite augmentation des cancers au cours de la sclérodermie, quel qu’en soit le type. Évidemment c’est une association qui peut être difficile à traiter et c’est pour les malades qui en sont atteints un risque supplémentaire d’amaigrissement et d’affaiblissement. Les traitements des lymphomes sont généralement bien tolérés, mais les corticoides qui en font partie doivent faire l’objet d’une surveillance particulière vis-à-vis de la fonction rénale. Ceci ne contre-indique pas les traitements anti-douleur ou anti-dépresseurs ou autres selon l’état de la malade.

Dans le cadre d’une sclérodermie, peut-on utiliser du Nasonex, qui est un corticoîde local ? Et si le rhinofluimicil et le rhinotrophile, qui sont des vasoconstricteurs locaux locaux, conviennent également ?

Pas de problème pour les corticoïdes locaux ; par contre, il vaut mieux éviter les vasoconstricteurs, qui peuvent, si on en prend trop, donner une hypertension ou des problèmes d’irrigation des extrémités, qu’on sait assez critique chez les sclérodermiques.

Dans la sclérodermie, on comprend qu’il faut surveiller sa tension, doit-on le faire de manière récurrente (sans que cela ne tourne à l’obsession) ?

Nos collègues spécialistes de l’hypertension artérielle nous apprennent aujourd’hui que la pression artérielle que l’on mesure au lit du patient ou dans un box de consultation, n’a pas grande valeur Ceci serait dû au phénomène “blouse blanche” (qu’on explique mal !) qui produit une élévation de la pression artérielle en présence du médecin
Les deux moyens de prise de tension artérielle de manière objective, c’est-à-dire avec des chiffres corrects sont :

• La MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle) à l’aide d’un enregistrement de pression artérielle qui, avec un brassard posé autour du bras va permettre d’avoir une pression dans la durée (mesure toutes les minutes par exemple) et dans la vraie vie du patient.
• Le deuxième moyen, c’est l’auto-mesure de la pression artérielle (encore faut-il qu’elle soit bien faite !) au bras et non au poignet, en s’assurant que le brassard est à la hauteur du cœur : trois mesures au repos le matin et trois mesures au repos le soir à des heures comparables, mesures reportées dans un cahier, ce qui permet d’interpréter les différents chiffres.

On ne doit pas demander à tous les patients sclérodermiques de faire cette auto-mesure de la pression, mais seulement dans les formes diffuses et particulièrement dans le cas de risque de crise rénale, surtout s’il y a eu des signes précédents : une tension trop élevée à la consultation (limite supérieure de la pression artérielle normale : 140 mm de mercure pour la pression systolique, 90 pour la diastolique) ; la prescription de cet appareil d’auto-mesure peut être faite par le médecin, mais en précisant que c’est un appareil non remboursé par la sécurité sociale et dont le coût est relativement élevé (de l’ordre de 50 à 90 euros). C’est un élément très utile aujourd’hui.

Est-ce que je dois continuer à faire le suivi et le bilan annuel ?

Oui, il faut faire le bilan tous les ans pour pouvoir intervenir si nécessaire. Il est arrivé qu’un patient en rémission pendant plusieurs années (sclérodermie totalement contrôlée), présente ensuite une HTAP. Nous avons donc pu agir très vite et prendre en charge cette nouvelle atteinte à un stade débutant, plus sensible aux traitements. Il est important de savoir que, même si la maladie est contrôlée, elle reste dans l’organisme et l’HTAP peut apparaître après 10 ans ou même 20 ans d’évolution lente. Donc, il faut continuer le dépistage et le suivi de la sclérodermie par le bilan annuel.

Que sont les calcinoses ?

Ce sont de petits dépôts de calcium, comme des petits cailloux, qui peuvent se situer n’importe où sur le malade atteint de sclérodermie. Le plus souvent, c’est autour des articulations et principalement autour des doigts, mais cela peut-être aussi les épaules, les coudes, les genoux, sous les mâchoires, dans la bouche ou même dans les grandes lèvres vaginales.
On ne connaît pas à ce jour, de traitement capable de s’opposer à l’apparition de calcinoses, mais on sait que c’est lié à la sclérodermie et plus particulièrement au défaut d’irrigation ou ischémie.
Ce défaut d’irrigation produit sous la peau de petites zones mal irriguées, dépourvues d’oxygène et où les cellules souffrent. Quand la cellule souffre, elle relargue des protéines qui vont être avides de calcium et aller le pomper et déclencher une calcification à un endroit où il ne devrait pas y en avoir. Normalement, le calcium se met dans les os et dans les dents pour les rendre durs. On n’a pas besoin de calcium sous la peau.
Les sclérodermies ayant ce lit cellule qui relargue des protéines avides de calcium, fabriquent des petits bouts d’os, sous la peau et ce processus de calcification se fait n’importe où. On n’est pas capable aujourd’hui de l’empêcher.
Divers médicaments ont été essayés : les médicaments inhibiteurs calciques, la colchicine, des vasodilatateurs, on a pensé que les bisphosphonates dilatateurs, on a pensé que les bisphosphonates (traitement de l’ostéoporose) pouvaient améliorer les calcinoses, mais cela ne s’est pas vérifié. Différentes recherches dans le cadre du groupe de recherche ont été tentées pour trouver des traitements contre les calcinoses, sans succès.
Des cas de calcinoses ont été soumis à des chirurgiens spécialistes notamment des mains et ceux-ci ont été capables d’opérer en enlevant tout ce qui pouvait être handicapant. C’est une microchirurgie difficile, chirurgie très pointue dans la main pour soulager le patient, en opérant sous microscope et en sculptant les calcinoses, en enlevant ce qui est gênant et en respectant les vaisseaux, les nerfs, les tendons etc. nécessaires au bon fonctionnement de la main.

Y a-t’il des avancées dans l’atteinte cognitive et neurologique de la sclérodermie ?

Les recherches en cours montrent des anomalies psychologiques et des images de leucoaraïose (taches blanches sur l’IRM du cerveau) inhabituellement fréquentes chez les malades sclérodermiques, ce qui fait envisager que les petits vaisseaux du cerveau puissent être touchés. Mais ces résultats préliminaires, en cours de publication, doivent être confirmés. Une partie en a été obtenue grâce à des enquêtes pratiquées aux assemblées générales de l’ASF.

Nous suivons des patients en grand nombre ou en cohorte, sur de longues périodes et il semblerait qu’on ne puisse pas dire qu’il y a association de troubles cognitifs avec la sclérodermie. Ceci est peut-être dû au fait que le système vasculaire du cerveau a une barrière, qui est une barrière vasculaire différente des vasculaires du reste du corps. Il est possible que cette barrière spécifique protège le cerveau.
On ne peut pas dire qu’il y a un lien entre les problèmes de mémoire et la maladie, si ce n’est les problèmes liés à l’âge, au stress, à la dépression…

Mécanisme de la fibrose et essais thérapeutiques ? Est-ce que ce sont les mêmes mécanismes que ce soit une fibrose dermique ou pulmonaire ?

Bien sûr, on espère trouver ne molécule qui puisse enrayer la cascade pathologique qui conduit le fibroblaste, qu’il soit dans la peau ou dans le poumon, à produire trop de collagène. Pour conduire les essais thérapeutiques, toute la difficulté est de trouver des groupes homogène de patients, pour qu’à la fois le groupe traité et le groupe placebo se ressemblent et aient des caractéristiques communes qui permettent de comparer de façon précise le critère de jugement et bien discriminer si le produit à l’étude montre une différence entre 2 groupes. C’est la raison pour laquelle les molécules sont stratifiées avec des cibles sur la peau et des cibles pour le poumon. Idéalement, c’est ce qu’on espérerait. Il y aura peut-être des réflexions sur le positionnement de ces molécules. on aimerait trouver une molécule qui puisse agir sur l’ensemble de ces dérèglements et qui puisse stopper, empêcher que la maladie continue à évoluer sur ces deux domaines. Dans ces essais, si la peau est le critère principal, le poumon est le critère secondaire ou l’inverse.